BİLİM & TEKNOLOJİ

SMA HASTALIĞI NEDEN BU KADAR TARTIŞILIYOR?

Tek doz SMA ilacı 2,4 milyon dolar: Bilimin ürettiği büyük çare ilaç tekellerinin elinde nasıl büyük bir çaresizliğe dönüşüyor?

SMA HASTALIĞI NEDİR, NEDEN BU KADAR TARTIŞILIYOR?

Birçok kişinin son birkaç gündür yürütülen sosyal medya kampanyasıyla adını duyduğu SMA hastalığı nedir, neden bu kadar tartışılıyor?

Belki birçok kişinin son birkaç gündür yürütülen sosyal medya kampanyasıyla adını duyduğu bir hastalık Spinal Musküler Atrofi, kısa adıyla SMA. 

SMA NEDİR?

SMA kalıtsal ve ilerleyici bir kas hastalığı. İstemli kasların güçsüzlüğüne ve erimesine yol açan SMA, sinir-kas hastalıkları grubuna dahil. Taşıyıcılık oranı toplumda 50’de birdir. Canlı doğumlarda ortaya çıkma olasılığı dünya çapında yaklaşık olarak ortalama 10.000’de birken Türkiye için bu oran biraz daha yüksek 6.000-7.000’de bir civarında.

Motor sinir hücrelerinin bir mutasyon nedeniyle SMN proteinini yeterli miktarda üretmemesi sonucunda ortaya çıkan bu hastalık, uzun yıllar tüm dünyada bebek ölümlerine yol açan genetik geçişli hastalıklar arasında ilk sırada geliyordu.

En ağır seyreden tür olan bu 1. tip SMA’da hastalar baş kontrolü, kol-bacak hareketleri, dönme, yürüme gibi temel becerilerden yoksun kalıyorlar. Yutkunamıyor ve ememiyorlar. 1. tip SMA hastalarının büyük bölümü cihaza bağlı yaşamak zorunda. Bu hastaların çoğu solunum yetmezliği veya akciğer enfeksiyonları nedeniyle yaşamlarını yitiriyorlar.

SMA’da belirgin iyileşme sağlayan ilaçlar son birkaç yılda geliştirildi. Bu tedaviler, genetik hastalıklara ve özellikle de ağır kas hastalıklarına yönelik dünyanın pek çok yerindeki bilim insanlarının çok uzun yıllara yayılı çalışmaların nihai sonuçları olarak değerlendiriliyor.

İlk geliştirilen ilaç Spinraza’nın patenti yeni ilaç ve tedavilerin tanınması, onaylanmasında en önemli otoritelerden biri olan FDA’dan (ABD Gıda ve İlaç Dairesi) 2016’da, EMA’dan da (Avrupa İlaç Ajansı) 2017’de onay aldı. 

Türkiye’de de 2017 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırıldı. SMA Tip 1’de kısmi iyileşme sağladığı gösterilen ilacın ömür boyu uygulanması gerekiyor. Ancak ilaç hastalığa kesin çözüm sağlamıyor, sadece gelişimini yavaşlatıyor. 

İzmir’de yaşayan SMA Tip 1 hastası 4,5 yaşındaki Duru Meriç’in annesi Özlem Meriç Spinraza adlı ilacın ailelerin mücadelesi sonucu SGK kapsamına alındığını belirtiyor.

Erdoğan ve Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’nın devletin karşıladığını söylediği ilaç bu ilaç.

 MERİÇ bu ilacın da karşılanmasında çeşitli sıkıntılar yaşadıklarını, her doz öncesi test olunması gerektiğini, bu testlerde aksamalar olabildiğini söylüyor: 

“Duru 20 günlükken belirtiler başladı. 2 aylıkken de teşhis konuldu. 6 aylıkken boğazı delinip solunum cihazına bağlandı. O zaman ilaç da yoktu. Sonra midesi delindi, ordan beslenmeye başladı. Reflü ameliyatı oldu. Çok küçükken 3 tane ameliyat geçirmiş oldu. Bir süre yoğun bakımda da kalınca çocuk hareketlerini kaybetti. Şimdi evde, 4,5 yaşında. Spinraza için 3 yıl önce mücadele etmiştik daha sonra SGK kapsamına alındı. 4 ayda bir onun iğnesini oluyor Duru şimdi. Omurilikten veriliyor. Bu ilacı ömür boyu düzenli almak zorunda ve her seferinde teste tabi tutuluyor. Eğer o testi geçerse sonraki iğnesi yurtdışından geliyor. Bu iğne hastalığın ilerlemesini yavaşlatıp, çocuğun ömrünü uzatıyor. SMA Tip-1 hastaları, 0-6 ay belirti gösterenler, 6-18 ay arası belirti gösterenler Tip-2 ve daha iyi durumda. Tip-3, Tip-4 diye gidiyor.”

Onaylı kullanımının henüz bir yıllık geçmişi bulunan yeni bir ilaçsa Tip 1’de çok umut verici sonuçlar sağladı.

Zolgensma adlı ilaç yaşam beklentisini yükseltirken hastanın solunum cihazına bağımlılığını azaltıyor, hareket kabiliyetini artırıyor. Yeterince erken uygulanabildiğinde bebeklerin tamamen normal bir hayat sürme şansını yakalaması bile mümkün oluyor. İlacın patent sahibi ise AveXis, dünyanın en büyük ilaç şirketlerinden Novartis bünyesinde bir şirket.

Hastaya özel hazırlanmakla birlikte sadece tek bir dozun damardan bir saatlik bir sürede enjekte edilerek uygulandığı tedavi, uygulamanın basitliği de dikkate alındığında modern tıp tarihinin en pahalı tedavisi. Yeni ilaç, sağlıkta ticarileşmenin geldiği boyutu çarpıcı ve maalesef çok can yakıcı biçimde ortaya koyuyor. Henüz dünyaya gözlerini yeni açmış bir bebeğin iki yaşından sonrasını görme şansını elde etmesi ve daha sağlıklı bir yaşam sürdürmesi yakınlarının 2,4 milyon doları toplayıp toplayamamasına bağlı. 

İNSANLIĞIN ORTAK BİLİMSEL BİRİKİMİ TEKELLERİN KONTROLÜNDE

Gen terapisinin ilk uygulamalarından biri olarak değerlendirilen Zolgensma’yı tek bir şirketin araştırma-geliştirme faaliyetlerinin sonucu olarak değerlendirmek pek mümkün değil. Bu tür tedaviler ve ilaçlar, binlerce, on binlerce bilim insanının dünyanın dört bir yanında, onlarca yıllardır sürdürdükleri genetik çalışmalarının ürünü.

Zolgensma ile yapılan tedavinin yüksek fiyatının gerekçesi olarak yüksek araştırma-geliştirme maliyetleri gösteriliyor. Şirketle anlaşması olmayan bir ülkenin vatandaşının tedaviye erişimi 2,4 milyon dolar. Anlaşmalı ülkelerde, sağlık güvencesine bağlı olarak fiyatın 600 bin dolara kadar indiği söyleniyor. Çok geniş bir aralıkta seyreden tutarın alt sınırına bile bireysel erişim imkansıza yakın.

Dr. Zeynep Hülya Gümüş daha önce verdiği röportajda aşının geliştirilmesinde kullanılan kaynakların insanlığın ortak birikimi olduğuna işaret ederken şöyle diyor:

“Zolgensma ile yapılan tedavi, gen terapisinin ilk örneklerinden. Çok kabaca eksik gen yerine konuyor. Şu anda ilacın patentine sahip olan şirket Novartis, klinik çalışmaları yapan AveXis’i 2018 yılında satın aldı, bu satın alma için 8,7 milyar dolar ödeme yaptı. Bu tutarın yüksekliği ilacın fiyatına dayanak yapılıyor. Ancak AveXis ilacın sadece klinik deneylerini ve üretimini yapmış. İlacın geliştirilmesini sağlayan farklı yüzlerce araştırma projesi var ve esas kaynak bu projeler tarafından kullanılmış. Bu projeler de büyük oranda kamu kaynaklarıyla fonlanıyor. ABD’de NIH (Ulusal Sağlık Enstitüsü) ve SMA ile ilgili pek çok değişik vakıf ve derneğin projeye 500 milyon dolara yakın kaynak aktardığı NIH verilerinde yer alıyor. Yani araştırmalar çok büyük oranda ABD halkının vergileriyle karşılanmış. ABD’den ibaret değil, çalışmalarda ilk önemli sonuçları elde eden Fransa’daki laboratuvar da Fransa devleti ve Fransa’daki bir SMA derneğinin katkılarını almış. Sonuç olarak AveXis sadece klinik deneyleri yapmış ve esas araştırma sürecine göre çok daha sınırlı bir harcama söz konusu. Esas harcamalar zaten bir şirket ya da özel kuruluş tarafından değil ABD ve Fransa’da kamu kaynaklarıyla fonlanmış. Bu noktada bir şirketin ya da özel kuruluşun üstlendiği ve ilacın fiyatına yansıttığı bir maliyetten bahsetmek mümkün değil.”

İşte son birkaç gündür yürütülen kampanyayla Milli Piyango’nun Varlık Fonuna devredilen ikramiye tutarıyla bu ilacın karşılanması talep ediliyor.

Sadece Türkiye’de değil başka ülkelerde de ailelerin ilacın fiyatını karşılamaları mümkün değil. O yüzden ancak kampanya ve bağışlarla ilaç edinilmeye çalışılıyor.

Özlem Meriç yaşadıkları çaresizliği şöyle ifade ediyor:

“14 tane çocuk için para toplantı ve bunlar yurtdışına gitti. 17 tane çocuk da kampanyasını tamamladı, gitmeye hazırlanıyor. Sigortanın ilaçları karşıladığı ülkeler var. Ülkemizde ne SGK kapsamına alınıyor ilaç ne ilacın fiyatı ödenebilir bir seviyeye çekiliyor. Türk Eczacıları Birliği 2 milyon 385 bin dolar gibi bir fiyat verdi.

Tip-1 hastası binin üzerinde çocuk var. Tip-2, Tip-3’leri de dahil ettiğimizde toplam üç bin civarı SMA hastası var. 100’e yakın aile kampanya başlattı. Peki kampanya başlatamayanlar ne olacak? İnternet kullanmasını bilmeyen, yaşadığı yerler bunları yapmaya uygun olmayan insanlar var. Devlet daha iğneyi bile herkese sağlayamıyor. Çoğu çocuğun ilacı testten geçemediği için kesilmiş durumda. Ailelerle temas halindeyiz. 250 aile varsa en az 60 tanesi şu anda ilacını alamıyor. Bu 60 tane çocuk demek. Bir de durumunu bilmediğimiz aileler var.”

SAĞLIK BAKANI HAKLI MI? 

Peki Sağlık Bakanı’nın haklılık payı var mı? Fahrettin Koca dün yaptığı açıklamada “İlaç şirketlerinin baskısı ile çocuklarımızın kobay olarak kullanılmasına izin vermeyeceğiz” ifadelerini kullanarak şöyle demişti:

Son zamanlarda geliştirilen ve gündemde olan gen tedavisine ilişkin veriler, ilk süreçte olduğu gibi derhal ve titizlikle SMA Bilim Kurulumuzca incelemeye alınmıştır. Sadece son 2 ayda bilim kurulumuz 5 kez toplanarak ilaçla ilgili verileri incelemiştir. Bu hafta da bir değerlendirme toplantısı yapacaktır.

Gen tedavisinin etkinliğine dair bilimsel platformlarda yayınlanan kanıtlar henüz yeterli düzeyde değildir ve hâlihazırda uygulanan tedaviye üstünlüğüne dair kanıt bulunmamaktadır. Yapılan bazı çalışmalarda başta karaciğer yetmezliği ve trombosit sayısında düşüklük (kanama eğilimi) olmak üzere ciddi yan etkilerinin bulunduğu bildirilmiştir.

Ayrıca gen tedavisinin uygulama prosedürünün bir parçası olarak en az bir ay süreyle bağışıklık sisteminin baskılanması gerekmekte, özellikle kilosu daha yüksek olan bazı hastalarda bu süreç 1 yıla kadar uzayabilmektedir.

Zaten kırılgan yapısı olan SMA hastalarımızda enfeksiyonlar ve bağışıklık sisteminin baskılanması daha büyük risk oluşturmakta, herhangi bir hastalık seyri sırasında süreç, hastalıktan bağımsız olarak ölümcül olabilmektedir.

Ancak bu konuda otorite olan FDA (ABD Gıda ve İlaç Dairesi) ve EMA’nın (Avrupa İlaç Ajansı) Zolgensma ile tedaviyi tanıması Bakan’ın açıklamalarının ikna ediciliğini azaltıyor.

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları aynı zamanda çocuk nörolojisi uzmanı Prof. Dr. Haluk Aydın Topaloğlu ise FDA ve EMA’nın kabul etmesi Türkiye’nin de hemen uygulamaya geçmesi anlamına gelmediğini, ancak Türkiye’nin de inceleme sürecini en hızlı şekilde tamamlaması gerektiğini belirtiyor. 

Dr. Zeynep Hülya Gümüş de verdiği röportajda: “Uzun vadede ne tip başka yan etkileri olacağını – iyi ya da kötü- bilmiyoruz. Şu anda bunu anlamak için daha çok erken” ifadelerini kullanmıştı. Ancak bu ilacın hastalık konusunda en gelişkin tedaviyi sağladığı gerçeğini şimdilik değiştirmiyor.

Gümüş şöyle diyor:

“Daha önce bahsettiğimiz gibi Türkiye’de SMA’lı çocuk oranı diğer ülkelere nazaran daha yüksek ve nüfusumuzun da yüksek olduğunu göz önüne alırsak Turkiye Novartis için ‘önemli bir pazar’. Ama Türkiye bu alanda yalnız değil. Türkiye gibi pek çok gelişmekte olan ülke vatandaşı ve aile aynı durumda. Ya Zolgensma tedavisi için bir servet biriktirecek ya da çocuğunu gözden çıkaracak. Bakarsanız zaten Türkiye’de 100 kadar 2 yaş altı SMA’lı çocuk varken bunların sadece 25 kadarı bu kampanyalara girişmiş; başarılı kampanya sayısı ise daha da az. O sebeple bütün SMA’lı çocuklarımız için, sadece Türkiye değil dünyanın tüm SMA’lı çocukları için fiyatların düşürülmesi için kampanyalar yapmamız gerekir.”  

AİLELER ÇARESİZ

Zolgensma, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun (TİTCK) 22 Aralık 2020 tarihli Yurtdışı İlaç Listesi’nde en üst sıradan eklendi.

 Bakan’ın “yan etkilerini bilmiyoruz, çocukları kobay etmeyeceğiz” dediği ilaç bu. Yani parası olan ya da parayı toplayabilen ilacı alabilecek. Ancak burada da kampanya yasağı devreye giriyor.

SMA’lı bir çocuğu olan anne Özlem Meriç de bu çaresizliğe isyan ediyor.

“Valilikler de kampanyalara izin vermiyor. Kampanyalar devleti aciz gösteriyormuş, o yüzden izin vermiyorlar! İlacı getirmiyorsun, kampanyaya izin vermiyorsun, ilacı yüksek tutuyorsun… Milyonlarca lira toplamak kolay değil, aylar sürüyor, bazen mümkün olmuyor. Zaten bunlara da gerek olmaması lazım. Bir çocuğun babası dava açtı, kazandı. İlaç daha yeni listeye girdi.”

Onlarca aile zamana karşı yarışıyor. Tedavi alabilecek durumdaki bebek sayısının, kimi kriterler nedeniyle 100’ün altında olduğu belirtiliyor. Sağlık Bakanlığı’nın incelemesini hızlı tamamlayıp onay vermesi durumunda oluşacak toplam maliyet 60 milyon doların altında. Türkiye’de kamu bütçesinin büyüklüğü, kamu harcamalarının kompozisyonu düşünüldüğünde çok rahatlıkla devletin üstlenebileceği bir tutar.  

Özlem Meriç Bakan’ın kampanyaya katılanları ilaç tekellerinin kirli kampanyasına alet olmakla suçlamasına şu yanıtı veriyor:

“Sayın Sağlık Bakanımız tarafından yapılan açıklama biz SMA hastası ailelerini derinden üzdü. Aileler olarak ne ilaç firmasının reklamını yaparız ne de kara propaganda dediğiniz olayları. Biz bu söylemlerin hiçbirini haketmiyoruz, amacımız sadece ve sadece yavrumuzun gen tedavisine kavuşması sağlıklı bir birey olarak yetişmesi. Şu anda tüm dünyada deneme aşamasını tamamlamış ABD, Avrupa ve Japonya’da onaylanan, uygulanan ve fayda gösteren gen tedavisi bizim ülkemizde bulunmuyor ve Sağlık Bakanlığı tarafından kabul görmüyor. Evet fiyatı pahalı malesef ama bizim çocuklarımızın sağlığına kavuşması için bu tedaviyi almak zorundayız. Lütfen kendinizi bizim yerimize koyarak düşünün ve ailelerin çaresizliğini görün, evlatlarımızı ölüme terketmeyin.” 

İnsanlığın ortak bilimsel birikiminin ilaç tekellerinin elinde tutsak olmasıysa en başta çözülmesi gereken sorun olarak duruyor.

“SMA İLAÇLARINDA ESAS KONU MALİYET DEĞİL…”

Hastalıkla ilgili gündeme gelen iddiaları Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları aynı zamanda çocuk nörolojisi uzmanı Prof. Dr. Haluk Aydın Topaloğlu’na sorduk. 

Prof. Dr. Haluk Aydın Topaloğlu:

“2,5 milyon dolarlık fiyatıyla gündeme gelen ve SMA hastalığını neredeyse tamamen önlediği söylenen, patenti dünya ilaç tekeli Novartis’te olan Zolgensma ilacının sadece çok erken tanılarda uygulanabileceğini, bunda da sonuç alabileceğini söylemek isterim..

Bu ilaç henüz 6 ayını doldurmamış SMA Tip 1 vakalarına uygulanırsa sonuç alınabilir. Bunun dışındaki hastalar için bu ilacın geçerli olmadığını söylemeliyim.”

Halihazırda SGK’nın ücretsiz uyguladığı Spinraza ilacının tedavi sürecinin de hayli maliyetli olduğunu, şu anda 1000’e yakın çocuğun bu şekildeki tedavisinin çeşitli merkezlerde devam ettiğini söyleyen Topaloğlu, Sağlık Bakanlığı açısından meselenin ilaç maliyeti olmadığını düşündüğünü söylüyor. 

Ancak Topaloğlu’na göre burada önemli olan sürecin hızlandırılması. Gen tedavisi konusunda FDA (ABD Gıda ve İlaç Dairesi) ve EMA’nın (Avrupa İlaç Ajansı) Zolgensma ile tedaviyi tanımasının hemen Türkiye’nin de uygulamaya alması gerektiğini anlamına gelmediğini, Türkiye’nin kendi inceleme sonuçlarına ulaşması gerektiğini söyleyen Topaloğlu, örneğin İngiltere’nin Spinraza’ya Avrupa’dan 1,5 yıl sonra onay verdiğini söyledi.

Ancak çocukların gen tedavisi konusunda çok kısıtlı bir zamanı olduğunu, her geçen gün bu şanslarının azaldığını, bazı çocukların bu şansı kaybettiğini söyleyen Topaloğlu, Türkiye’nin gen tedavisi uygulayan Zolgensma ilacı konusunda sonuca varması ve bu doğrultuda adım atması gerektiğini söylüyor.  

PROF. DR. HALUK AYDIN TOPALOĞLU KİMDİR?

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1978’de mezun oldu. 1982’de aynı kurumdan Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlığını aldı. 1989’da doçent, 1996’da profesör oldu.

1984-1985’te Calgary, Kanada’da yan dal eğitimi aldı. 1990, 1994-1995’te Londra, İngiltere’de ve 1998-2000 yıllarında Bethesda, ABD’de Ulusal Sağlık Enstitüsünde araştırma gruplarında yer aldı.

1997 Bayındır Hastanesi, 2002 Hacettepe Üniversitesi ve 2003 Türkiye Bilimsel ve Teknik Araştıma Kurumu (TUBİTAK) Bilim ödüllerinin sahibidir. 2015 yılında İtalyan Gaetano Conte Akademisi Klinik Araştırma ödülü kazandı. Türkiye Bilimler Akademisi (TÜBA) asli üyesidir.

2002’den beri Dünya Kas Cemiyeti’nin (WMS) Genel Sekreterliği’ni yapmaktadır. Dünya Çocuk Nörolojisi Birliği (ICNA), Infantile Seizure Soicety (ISS) ve Mediterranean Society of Myology (MSM) kuruluşlarında yönetim kurulu üyesidir.

İlgi alanları arasında çocukluk yaş grubunda nöromusküler hastalıklar, nörogenetik ve gelişimsel nörolojik sorunlar bulunmaktadır. 

BİLİM İNSANLARI DÜNYANIN EN PAHALI İLACINA TEPKİLİ…

Dr. Zeynep H. Gümüş ile 2,4 milyon dolarlık gen tedavisini konuştuk

Genetik alanındaki çalışmalarını ABD’de Mount Sinai Üniversitesi’nde sürdüren bilim insanı Dr. Zeynep Hülya Gümüş, Dünyanın en pahalı tedavisi olarak nitelenen Novartis kontrolündeki Zolgensma’ya ilişkin ABD’deki tartışmaları, bilim insanlarının tepkilerini anlattı.

Genetik alanındaki çalışmalar, SMA başta olmak üzere ağır kalıtsal hastalıkların tamamen tedavi edilebilmesine yönelik çok büyük yeni olanaklar sunmaya başladı..

2017 yılında SMA’nın etkilerini yavaşlatan, destekleyici bir ilaç olan Spinraza üretilmeye basladı ..

2019 yılından itibaren de hastalığın etkilerini durduran ve tamamen iyileşme şansı veren Zolgensma ilacının uygulandığı gen tedavisi onaylandı..

Spinraza, bir dizi ülkede sosyal güvenlik kapsamına hızlıca alındı, Türkiye’de de SGK tarafından karşılanıyor. Ancak çok daha etkili bir tedavi olan Zolgensma henüz SGK kapsamında değil.1 Etkili olması için SMA Tip 1 hastalarının 2 yaşından önce ulaşması gereken tedaviye ancak ilaca onay vermiş ülkelerde, astronomik bir bedeli üstlenerek erişmeleri mümkün. Tedavi bedeli, ilaç için 2,1 milyon dolar, hastane masrafları için de 200-300 bin dolar olmak üzere toplam 2,4 milyon dolar!

Türkiye’de hastalığın görülme sıklığı dünya ortalamasından daha yüksek.

Dünyada 10 binde bir görülen bu hastalık, Türkiye’de ise 6-7 binde bir. Nüfus büyüklüğü de dikkate alındığında Türkiye’de gen tedavisine ihtiyaç duyan 2 yaş altı bebek sayısının 100 civarında olduğu tahmin ediliyor. Zaten halihazırda tedaviye erişebilmek için kendi olanaklarıyla 2,4 milyon  doları denkleştirmek için kampanya yürüten 25 civarında aile bulunuyor, gerisi çaresizliğe boyun eğmis durumda.

İlacın ilk onay aldığı dolayısıyla gen tedavisinin ilk uygulanmaya başladığı ABD’de 2019 yılından bu yana ilaca erişim bedeli üzerine önemli bir tartışma sürüyor. Anlaşmalı sigorta şirketleri ya da kurumların güvencesi dışındaki hastalar ya da ilacı üreten şirket Novartis’le anlaşması olmayan ülkelerin vatandaşları için geçerli fiyat, tıp tarihinin en pahalı tedavisi olarak nitelendiriliyor ve sorgulanıyor..

Türkiye’de Sağlık Bakanlığı başta olmak üzere devletin SMA’lı hastaların gen tedavisine erişimi konusunda sorumluluk üstlenmesi, bebeklerin hayatını tamamen değiştirecek bu olanağı değerlendirme konusunda çaba harcaması da işin önemli bir boyutu.

Konuyu, genetik alanında öğretim görevlisi Dr. Zeynep Hülya Gümüş’le ABD’deki tartışmalar ekseninde konuştuk.

Dr. Gümüş, bu tür tedavilerin geliştirilmesi için çok büyük özveriyle çalışan bilim insanlarının ABD tarihinin en pahalı ilacı Zolgensma’nın fiyatına tepkili olduğunu vurguladı.

Sizi kısaca tanıyabilir miyiz?

Dr. Zeynep Hülya Gümüş:

“New York’ta, Mount Sinai Tıp Fakültesi’nde Genetik Bilimleri Bölümünde doktor öğretim görevlisi olarak çalışıyorum. Kanser genetiği uzmanlık alanım. Kansere neden olan kalıtımsal bozukluklara ilişkin araştırmalar yapıyorum.”

Önceki hafta SMA’lı hastalara yönelik gen terapisine ilişkin bir tweet dizisi yaptınız. Gen tedavisine erişimin anlaşması olmayan ülke vatandaşları ya da sizin deyişinizle “yanlış pasaport” taşıyan bebekler için 2,4 milyon dolar gibi bir bedelinin olmasını kabul edilemez bulduğunuzu dile getirdiniz. SMA’lı hastalar nasıl bir olanakla karşı karşıya ve aynı zamanda nasıl bir çaresizliğe mahkum edilmiş durumda kısaca anlatabilir misiniz?

Dr. Zeynep Hülya Gümüş:

“Türkiye’de SMA Tip 1 hastası, 2 yaş altı 100 civarında bebek olduğu ifade ediliyor. 2 yaş üstü daha yüksek bir sayı söz konusu tabii. 2019’a kadar SMA için kalıcı bir tedavi yoktu. 2017’de kullanılmaya başlanan, Türkiye’de de SGK kapsamında olan Spinraza adlı ilaç destekleyici tedavi özelliği taşıyan, ömür boyu birkaç ayda bir omurilikten enjekte edilmesi gereken bir ilaç. Spinraza, hastalığı kalıcı olarak tedavi etmiyor sadece belli ölçülerde gerilemeyi durduruyor. ABD’de FDA’nın (ABD Gıda ve İlaç Dairesi) 2019’da, Avrupa’da EMA’nın (Avrupa İlaç Ajansı) geçtiğimiz aylarda onayladığı Zolgensma adlı ilaçla yapılan gen tedavisi ise kalıcı, tamamen iyileşmeye varan sonuçlar alınmasını sağlıyor. Ancak 2,4 milyon dolarlık bedelle ABD tarihinin hatta dünya tarihinin en pahalı ilacı olarak nitelendiriliyor. Uzun süreli kanser tedavilerinden bile pahalı. Ki onlar çok külfetli olabiliyor. Zolgensma’nın damardan bir sefer uygulanması ömür boyu yeterli oluyor. 2,4 milyon dolar sadece Türkiye gibi ülkeler için değil, ABD için de bir servet. Hastalar ilacı bir sefer, bir saatlik bir uygulamayla damardan alıyor. Sonra yürüme şansı oluyor. Yutkunma şansı oluyor. Normale yakın bir yaşam sürme şansı oluyor.”

GEN TEDAVİSİNE YÖNELİK ARAŞTIRMALAR KAMU KAYNAKLARIYLA YAPILDI

Bu astronomik bedel nasıl belirleniyor?

Dr. Zeynep Hülya Gümüş:

“Zolgensma ile yapılan tedavi, gen terapisinin ilk örneklerinden. Çok kabaca eksik gen yerine konuyor. Şu anda ilacın patentine sahip olan şirket Novartis, klinik çalışmaları yapan AveXis’i 2018 yılında satın aldı, bu satın alma için 8,7 milyar dolar ödeme yaptı. Bu tutarın yüksekliği ilacın fiyatına dayanak yapılıyor. Ancak AveXis ilacın sadece klinik deneylerini ve üretimini yapmış. İlacın geliştirilmesini sağlayan farklı yüzlerce araştırma projesi var ve esas kaynak bu projeler tarafından kullanılmış. Bu projeler de büyük oranda kamu kaynaklarıyla fonlanıyor. ABD’de NIH (Ulusal Sağlık Enstitüsü) ve SMA ile ilgili pek çok değişik vakıf ve derneğin projeye 500 milyon dolara yakın kaynak aktardığı NIH verilerinde yer alıyor.3 Yani araştırmalar çok büyük oranda ABD halkının vergileriyle karşılanmış. ABD’den ibaret değil, çalışmalarda ilk önemli sonuçları elde eden Fransa’daki laboratuvar da Fransa devleti ve Fransa’daki bir SMA derneğinin katkılarını almış. Sonuç olarak AveXis sadece klinik deneyleri yapmış ve esas araştırma sürecine göre çok daha sınırlı bir harcama söz konusu. Esas harcamalar zaten bir şirket ya da özel kuruluş tarafından değil ABD ve Fransa’da kamu kaynaklarıyla fonlanmış. Bu noktada bir şirketin ya da özel kuruluşun üstlendiği ve ilacın fiyatına yansıttığı bir maliyetten bahsetmek mümkün değil.”

Görünen o ki Novartis’in 8,7 milyar dolarlık satın alma bedeli tamamen pazar araştırmalarına dayanıyor. Tedaviyi alabilecek hasta sayısına dayalı olarak gelecekte oluşabilecek gelir tahminleri, bu ilaca ilişkin altyapının benzer başka hastalıklara yönelik tedavileri geliştirme olanağı ve bu şekilde oluşacak pazar olanaklarını hesaplayıp bu tutarı vermişler. Ki bu şekilde hesaplandığında 2,1 milyon dolar değil, 500-600 bin dolarlık bir fiyat üzerinden bile -Novartis’in ülke sosyal güvenlik kuruluşları ya da özel sigorta şirketleri için uyguladığı belirtilen fiyat- 8,7 milyar doların 6-7 yılda geri dönüşünün mümkün olduğu uzmanlarca vurgulanıyor. ABD’deki tartışmalar esnasında şirket yetkililerinin yaklaşımı ne oluyor?

Dr. Zeynep Hülya Gümüş:

“YouTube’da AveXis CEO’su Dave Lennon ile yapılan bir söyleşi var.4 “Üretim harcamalarınız nedir?” şeklindeki bir soruyu bir küçük kahkahaya “İyi deneme” sözlerini ekleyerek yanıtlıyor. Bebekler için hiç komik değil, bizim için komik değil. Bir çocuğun ölmesi, hareket edememesi, konuşamamasından bahsediyoruz…”

Lennon söyleşinin bütününde de ilacın üretimi için yapılan yatırımdan, olası pazar potansiyelini karşılamaya yönelik ölçek için yapılan harcamalardan söz ediyor. Bir yandan orta, uzun vadede çok büyük getiriler beklendiğini de sözlerinin arasına sıkıştırırken diğer yandan nakit akışının negatifte olmasının doğal, kabul edilebilir olduğu ilk yıllarda da getiriyi maksimize etmeye çalıştıklarını fütursuzca anlatıyor. Klinik deneyler öncesi, esas araştırma çalışmalarının büyük ölçüde kamu ya da kamusal denebilecek kaynaklarla fonlandığını belirttiniz. NIH başta olmak üzere bu fonlar kullandırılırken belirlenen kurallar yok mu?

Dr. Zeynep Hülya Gümüş:

“ABD’de NIH de dahil olmak üzere klinik öncesi araştırmaları fonlayanlar fiyat konusunda maalesef hiçbir koşul getirmemiş. Fransa, böyle bir koşul koymuş, çalışmalar sonucunda bir ilaç geliştirilirse Fransa’da “makul bir fiyat” tan satılması zorunluluğu getirilmiş. ABD’de hem bu ilacın FDA süreci hem de başka bir dizi ilacın ticarileşmesi sırasında yaşanan bir dizi skandal var. Örneğin, AveXis bazi hayvan deneylerinde Zolgensma’nin toksik etkileri olabileceğini gözlemlemiş. Ama bunu verilerde oynama yaparak saklamış. Bu tespit edilince verilerde oynama yaptigi belirlenen CSO AveXis’ten atılıyor. FDA bu girişime dayanarak da ilaçla ilgili hem kullanım hem de fiyatın daha düşük olmasına ilişkin regülasyon getirebilirdi. Bir de şunu söylemek lazım. Zolgensma daha çok yeni bir ilaç. Uzun vadede ne tip başka yan etkileri olacağını – iyi ya da kötü- bilmiyoruz. Şu anda bunu anlamak için daha çok erken. Daha önümüzde bu kadar bilinmeyen varken bu fiyat etiketi düşündürüyor.”

ABD’de Bernie Sanders ve Elisabeth Warren’ın da ilacın neden bu kadar pahalı olduğunu sorgulayan çıkışları oldu…

Dr. Zeynep Hülya Gümüş:

“Evet, Sanders ve Warren’ın da aralarında yer aldığı beş senatör hem verilerdeki oynamayı hem de Zolgensma’nın dünyanın en pahalı ilacı olmasını ABD Kongresi gündemine taşıdı. FDA Başkanı’na bir mektup yazdılar.5 Ama malesef FDA, veri manipülasyonu konusunda inceleme yaptığını ve ilacın kullanımını engelleyici nitelik taşımadığını açıkladı. Fiyat konusunda ise herhangi bir adım atmadı. Trump döneminde ABD’deki tüm kamu kurumları gibi FDA de zayıflatılmış durumda, daha fazla üzerine gidilemiyor.”

ABD’de de sağlık sisteminin yapısı nedeniyle tüm vatandaşların Zolgensma’ya erişimi bulunmuyor değil mi?

Dr. Zeynep Hülya Gümüş:

“ABD vatandaşları için de farklı uygulamalar var. Bazı sigorta şirketleri karşılıyor, bazıları karşılamıyor. Karşılamayan sigorta şirketlerinin karşılaması için hasta çocukların aileleri sosyal medyada kampanyalar yürütüyor. Perişan aileler sigorta şirketine baskı yapıyor, ücretin tamamının ya da bir kısmının karşılanabilmesi için. İlaç kime kaça satılıyor, bilinmiyor, şeffaf değil. Özel sigortası olmayanların bir bölümü Medicaid’den (ulusal sağlık sigortası) alabiliyor. Medicaid’den alamayanların ise GoFundMe benzeri mekanizmalarla kampanya ile biriktirmesi gerekiyor. Kanada’da da onaylanmadı henüz, orada da kampanyalar var, yine GoFundMe mekanizması ve SMA dernekleri üzerinden. Keza Avrupa’da çeşitli ülkelerde de henüz onaylanmadığı için kampanya yürüten aileler var, Macaristan, Polonya gibi. Japonya ilacı onaylamış durumda ama sadece kendi vatandaşlarının kullanımına görece düşük fiyattan sunuyor, ancak uluslararası hastalara hizmet vermiyor. Ki bu ilacın Japonya tarihinin de en pahalı ilacı olduğunun altını çizmeliyiz.”

ABD’de kamuoyu ve bilim çevrelerinin konuya yaklaşımı, tepkisi nasıl?

Dr. Zeynep Hülya Gümüş:

“Bu tip araştırmaları yapan bilim insanlarının hepsi şaşkın. Sadece SMA değil, genetik hastalıklara yönelik araştırmaları yürütenler çok büyük özverilerle ve tahmin edeceğiniz gibi geçimlik seviyede gelirlerle çalışıyor. Sonra bir şirket geliyor, temettüler dahil 10 milyon dolara ulaşan maaşlar alan CEO’lar devreye giriyor, ilaçlar ticarileşirken bu tür kabul edilmesi zor tablolar ortaya çıkıyor. ABD’deki bilim insanları, araştırmacılar bu konuda hassas. Türkiye’deki duruma, yürütülen kampanyalara ilişkin de bir hassasiyet gözlemliyorum. Ama ABD kamuoyunun durumdan haberdar olduğunu söylemek pek mümkün değil. Türkiye’de daha fazla biliniyor. Nüfusa oranla hasta sayısının daha fazla olması, çok daha seçeneksiz bir durumun yaşanıyor olması etkili tabii.”

Yukarıda da değindiğiniz,  Zolgensma ile yapılan tedavi gen tedavisinin ilk örneklerinden aynı zamanda. Bu tam olarak ne anlama geliyor?

Dr. Zeynep Hülya Gümüş:

“Novartis, Zolgansma için sahip olduğu altyapısı, sistemi optimize edip başka genetik hastalıkların tedavisine yönelik olarak da kullanma olanağına sahip. Ki kendileri de bunu vurguluyor zaten.”

‘ŞİRKET AÇGÖZLÜLÜĞÜ’ YAKIŞTIRMASINDA HAK VAR GİBİ GÖRÜNÜYOR

Novartis sadece 2020’nin ilk yarısında Zolgensma’dan 398 milyon dolar gelir elde etmiş.

Önümüzdeki yıllarda birkaç milyar dolar mertebelerine erişecekleri görülüyor. Başka hastalıklara yönelik tedaviler gündeme gelirse çok daha fazlası söz konusu olabilir. Dünyanın en büyük ilaç şirketlerinden biri olan Novartis’in 2019 cirosunun 49 milyar dolar olduğu düşünüldüğünde çok büyük bir yeni gelir kapısı olarak değerlendirildiği anlaşılıyor. Binler mertebesinde ifade edilen ayrı bilimsel çalışmanın sonucunun bu şekilde “ticarileşmesi”, birkaç büyük şirketin tasarrufuna bırakılması kabul edilebilir mi?

Dr. Zeynep Hülya Gümüş:

“ABD’de de bu ticari sistem sorgulanıyor. Şöyle ki yeni buluşların yapılabilmesi için elbetteki araştırma-geliştirmeye fon ayrılması şart, ama bunu ABD zaten çok güzel bir şekilde yapıyor. Amerikan halkından toplanan vergilerin bir kısmı ile ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) araştırmaları fonlandırıyor ve bu fonlar sayesinde binlerce bilim insanı gerçekten gecesini gündüzüne katarak çalışıyor. Tedavi alanındaki pek çok gelişme bu bilim insanlarının yoğun çalışmaları sayesinde ortaya çıkıyor. Lakin bu buluşların ileriki seviyelerinde, işadamları devreye girince sorunlar başlıyor. Mesela ABD kamuoyunu 2015 yılında çok meşgul eden bir skandal ile örnek vereyim. Martin Shkreli isimli bir işadamının şirketi Daraprim isimli bir parazit ilacını alıyor ve satın alır almaz fiyatını 56 kat artırıyor! Bu sayede ilacın her bir hapı 13,5 dolardan 750 dolara çıkıyor. Burada vahşi kapitalizmin devreye girmesiyle ilaçların ticarileşmesi söz konusu ve ancak sosyal tepki ile bir sonuca ulaşılabiliyor. İş insanlarının düşüncesi oldukça basit: Bu ilaca talep nedir? İnsanlar bu ilacı elde etmek için neyi gözden çıkarabilir? Haydi Daraprim bir parazit ilacı; ama yeni doğmuş bebeğiniz ve onun hayatı olunca cevap – varınızı yoğunuzu her şeyinizi gözden çıkarabilirsiniz! O zaman ABD tarihinin en pahalı ilacı Zolgensma için senatör Bernie Sanders’in “şirket açgözlülüğü” yakıştırmasında hak var gibi görünüyor.

Ne yapılmalı?

Dr. Zeynep Hülya Gümüş:

“Daha önce bahsettiğimiz gibi Türkiye’de SMA’lı çocuk oranı diğer ülkelere nazaran daha yüksek ve nüfusumuzun da yüksek olduğunu göz önüne alırsak Turkiye Novartis için “önemli bir pazar”. Ama Türkiye bu alanda yalnız değil. Türkiye gibi pek çok gelişmekte olan ülke vatandaşı ve aile aynı durumda. Ya Zolgensma tedavisi için bir servet biriktirecek ya da çocuğunu gözden çıkaracak. Bakarsanız zaten Türkiye’de 100 kadar 2 yaş altı SMA’lı çocuk varken bunların sadece 25 kadarı bu kampanyalara girişmiş; başarılı kampanya sayısı ise daha da az. O sebeple bütün SMA’lı çocuklarımız için, sadece Türkiye değil dünyanın tüm SMA’lı çocukları için fiyatların düşürülmesi için kampanyalar yapmamız gerekir. Bahsettiğim Daraprim skandalının ABD’de çok fazla ses getirmesinin sebebi ilacın fiyatını bir gecede 56 kat artıran Shkreli’nin fütursuzluğu, ama aynı zamanda bu ilacın bazı AIDS hastaları tarafından kullanılıyor olması sebebiyle gay organizasyonlarının konuyu sürekli gündemde tutmaları.  ABD’deki bilim insanları, Türkiye’deki bilim insanları, konuya duyarlı kamuoyu, devlet görevlileri hep birlikte daha organize hareket etmemiz ve konuyu gündemde tutarak ilacı üreten şirket, Novartis’in tedaviyi hemen alması gereken tüm hastalara yönelik çözüm üretmesi için sosyal medya ve diğer kanallarda baskı yapmamız gerekir.”

Tek doz SMA ilacı 2,4 milyon dolar: Bilimin ürettiği büyük çare ilaç tekellerinin elinde nasıl büyük bir çaresizliğe dönüşüyor?

En ağır genetik hastalıklardan biri olan SMA Tip 1’de yeni geliştirilen gen terapisi umut verici sonuçlar sağlıyor. Ancak tedavide kullanılan ilacın patent sahibi şirket AveXis/Novartis tarafından çok büyük bir acımasızlıkla piyasa işleyişine göre fiyatlandırılması erişimi imkansız kılıyor. Türkiye’den bir bebeğin tedaviye erişimi için 2,4 milyon dolar gerekiyor. 

Sosyal medyada gen tedavisi alabilmek için bağışlarla 2,4 milyon dolar toplamaya çalışan bebeklerin duyuruları sıkça karşımıza çıkıyor. Şu anda “fundraise” mekanizmasını kullanarak yürütülen 23 kampanya var. Türkiye’de, 2,4 milyon dolar gibi astronomik bir tutarla erişilebilen tedaviyi alma kriterlerine uyan, iki yaş altı SMA Tip 1 hasta sayısının 100’e yakın olduğu tahmin ediliyor. 

Onaylı kullanımının henüz bir yıllık geçmişi bulunan yeni bir ilaç, genetik bir hastalık olan Spinal Musküler Atrofi (SMA)’nın en ağır seyreden formu Tip 1’de çok umut verici sonuçlar sağlıyor. Yaşam beklentisini yükseltirken hastanın solunum cihazına bağımlılığını azaltıyor, hareket kabiliyetini artırıyor. Yeterince erken uygulanabildiğinde bebeklerin tamamen normal bir hayat sürme şansını yakalaması bile mümkün oluyor. İlacın adı Zolgensma, akıl almaz bir fiyat biçilen tedavide kullanılan ilacın patent sahibi ise AveXis, dünyanın en büyük ilaç şirketlerinden Novartis bünyesinde bir şirket.

Hastaya özel hazırlanmakla birlikte sadece tek bir dozun damardan bir saatlik bir sürede enjekte edilerek uygulandığı tedavi, uygulamanın basitliği de dikkate alındığında modern tıp tarihinin en pahalı tedavisi olarak niteleniyor. Yeni ilaç, sağlıkta ticarileşmenin geldiği boyutu çarpıcı ve maalesef çok can yakıcı biçimde ortaya koyuyor. Henüz dünyaya gözlerini yeni açmış bir bebeğin iki yaşından sonrasını görme şansını elde etmesi ve daha sağlıklı bir yaşam sürdürmesi yakınlarının 2,4 milyon doları toplayıp toplayamamasına bağlı. 

“İNSANLIĞIN ORTAK BİLİMSEL BİRİKİMİ TEKELLERİN KONTROLÜNDE”

Gen terapisinin ilk uygulamalarından biri olarak değerlendirilen Zolgensma’yı tek bir şirketin araştırma-geliştirme faaliyetlerinin sonucu olarak değerlendirmek pek mümkün değil. Bu tür tedaviler ve ilaçlar, binlerce, on binlerce bilim insanının dünyanın dört bir yanında, onlarca yıllardır sürdürdükleri genetik çalışmalarının ürünü. İçinden geçilen günlerde pandemiye yönelik aşı ve tedavi geliştirme çalışmaları vesilesiyle patent mekanizması ve ilaç şirketlerinin sağlıklı yaşam önünde ne büyük engeller haline geldiği daha fazla tartışma konusu. Benzer şekilde genetik hastalıkların tedavisine yönelik çalışmalar da, yeni gelişmelerin önemli olanaklar sunduğu dikkate alındığında bu tartışmayı daha yakıcılaştırıyor. 

Zolgensma ile yapılan tedavinin yüksek fiyatının gerekçesi olarak yüksek araştırma-geliştirme maliyetleri gösteriliyor.

Şirketle anlaşması olmayan bir ülkenin vatandaşının tedaviye erişimi 2,4 milyon dolar. Anlaşmalı ülkelerde, sağlık güvencesine bağlı olarak fiyatın 600 bin dolara kadar indiği söyleniyor. Çok geniş bir aralıkta seyreden tutarın alt sınırına bile bireysel erişim imkansıza yakın. 

İlacın Novartis/AveXis’ten çıkış fiyatı belirsiz. Ancak yine de nihai tedavi fiyatı ve ilaçla ilgili tüm araştırma-geliştirme faaliyetlerinin söz konusu şirket bünyesinde yapılmasının olanaksızlığı dikkate alındığında, “piyasa mantığı” içinde bile ortada “maliyet+kar” anlayışıyla oluşmuş bir fiyat olmadığı açık..

Tedavi masrafı, hastanın çaresizliği ve erişimin güçlüğünün “fiyatlandığı”nı gösteriyor. Kaldı ki ilaca yönelik çalışmalar sırasında ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü başta olmak üzere bir dizi vakıf, dayanışma fonu benzeri kuruluştan fon sağlandığı ifade ediliyor. 

İlaç şirketinin astronomik fiyata tepkileri yumuşatmak için uyguladığı MAP (Managed Access Program) ise ayrıca dramatik. Şirketin MAP kapsamında 2020 yılında 100 dozun ücretsiz uygulanmasını içeren bir kampanyası var. Ancak programa başvurabilmek için tedavi protokolünü onaylamamış yani şirketle anlaşması olmayan bir ülke vatandaşı olmak, ama aynı zamanda tedavinin uygulaması konusunda eğitim almış bir merkez olması, ülkenin sağlık otoritesinin de onay vermesi şartı aranıyor. Nitekim Türkiye’den aday gösterilen bebekler, tedavi kriterlerine uygun olmalarına rağmen, bu şartlar sağlanamadığı için reddedilmiş durumda. Bu filtreler çalıştığında şirketin 100 hasta hedefinin gerçekleşip gerçekleşmeyeceği merak konusu., 

SAĞLIK BAKANLIĞI İNCELİYOR !

Türkiye’de Zolgensma kullanımı konusunda henüz bir protokol yok. Sağlık Bakanlığı’nın konuyla ilgili birimi Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) taleplere bilimsel veriler doğrultusunda inceleme yapılacağı yanıtını vermekle birlikte inceleme sonuçlarıyla ilgili bilgi ya da gelişme paylaşımı henüz yapılmamış durumda. 

Avexis/Novartis yetkilileri Haziran’da SMA Benimle Yürü Derneği temsilcileriyle yaptıkları görüşmede “Türkiye bizim için öncelikli bir ülke. Avexis ve Türkiye temsilcileri olarak TİTCK ile sürekli görüşmekteyiz ve yine görüşeceğiz. Zolgensma’nın Yurtdışı İlaç Listesi’ne alınması için talebimizi tekrar ileteceğiz. Covid-19 salgını nedeniyle bu görüşmeler bir süre sekteye uğradı, fakat sonrasında gelerek Türkiye’deki ilgili devlet kurumlarıyla yüz yüze de görüşeceğiz” bilgisini veriyor. 

Yeni ilaç ve tedavilerin tanınması, onaylanmasında en önemli otoritelerden biri olan FDA (ABD Gıda ve İlaç Dairesi), Zolgensma’yı 24 Mayıs 2019’da onayladı. Bir diğer etkili otorite olan EMA (Avrupa İlaç Ajansı) da 2020’nin Mayıs ayında Zolgensma ile tedaviyi tanıdı. İki kurumun onayı Sağlık Bakanlığı’nın incelemesi açısından yeterince güçlü referanslar olmasına rağmen henüz bir gelişme yok. 

Onlarca aile zamana karşı yarışıyor. Tedavi alabilecek durumdaki bebek sayısının, kimi kriterler nedeniyle 100’ün altında olduğu belirtiliyor. Sağlık Bakanlığı’nın incelemesini hızlı tamamlayıp onay vermesi durumunda oluşacak toplam maliyet 60 milyon doların altında. Türkiye’de kamu bütçesinin büyüklüğü, kamu harcamalarının kompozisyonu düşünüldüğünde çok rahatlıkla devletin üstlenebileceği bir tutar.  

SMA nedir?

Spinal Musküler Atrofi, kısa adıyla SMA, kalıtsal ve ilerleyici (progressive) bir kas hastalığıdır. İstemli kasların güçsüzlüğüne ve erimesine (atrofi) yol açan SMA, sinir-kas (nöromüsküler) hastalıkları grubuna dahildir. Taşıyıcılık oranı toplumda 50’de birdir. Canlı doğumlarda ortaya çıkma olasılığı dünya çapında yaklaşık olarak ortalama 10.000’de birken Türkiye için bu oran 6.000-7.000’de bir civarında. 

Motor sinir hücrelerinin bir mutasyon nedeniyle SMN (Survival of Motor Neuron) proteinini yeterli miktarda üretmemesi sonucunda ortaya çıkan bu hastalık, uzun yıllar tüm dünyada bebek ölümlerine yol açan genetik geçişli hastalıklar arasında ilk sırada gelmekteydi.

En ağır seyreden tür olan bu 1. tip SMA’da hastalar baş kontrolü, kol-bacak hareketleri, dönme, yürüme gibi temel becerilerden yoksundur. Yutkunamaz ve ememezler. 1. tip SMA hastalarının büyük bölümü trakeostomi işlemi geçirmiştir ve cihaza bağlı yaşamaktadır. Bu hastaların çoğu solunum yetmezliği veya akciğer enfeksiyonları nedeniyle yaşamlarını yitirmektedirler.

SGK Spinzara’yı karşılıyor, ancak iki aydır bütçe sıkıntısı nedeniyle hastalara ilaç temin edilmiyor

SMA’da belirgin iyileşme sağlayan ilaçlar son birkaç yılda geliştirildi. Bu tedaviler, genetik hastalıklara ve özellikle de ağır kas hastalıklarına yönelik dünyanın pek çok yerindeki bilim insanlarının çok uzun yıllara yayılı çalışmaların nihai sonuçları olarak değerlendiriliyor. İlk geliştirilen ilaç Nusinersen, ticari adıyla Spinraza’nın patenti, Biogen firmasında. 2016’da FDA’dan, 2017’de EMA’dan onay alan ilaç, Türkiye’de de 2017 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırıldı. SMA Tip 1’de kısmi iyileşme sağladığı gösterilen ilacın ömür boyu uygulanması gerekiyor. 

Nusinersen ya da Spinraza’dan sonra geliştirilen ve bu değerlendirmeye konu olan Zolgensma, FDA tarafından 2019 yılında, EMA tarafından da 2020 yılında onaylandı. Spinraza’dan daha etkili sonuçları olan Zolgensma’nın sadece tek bir doz uygulanması da önemli bir avantaj. 

Roche tarafından yeni geliştirilen Risdiplam ise FDA’dan geçtiğimiz günlerde onay aldı. Ağız yoluyla alınan şurup formunda bir ilaç olan Risdiplam’a ilişkin çalışmaların ilk sonuçları, Zolgensma’dan daha zayıf ancak Spinraza’dan daha kuvvetli etkilere işaret ediyor. 

Türkiye’de SGK’nın karşıladığı, SMA hastalarının yaygın olarak kullandığı Spinraza’nın temininde kamu bütçesi sıkıntıları nedeniyle yaklaşık iki aydır sorun yaşandığı hastalar tarafından ifade ediliyor

SMA DOSYASI: İLAÇLAR NEDEN PAHALI, TÜRKİYE VE DÜNYADAKİ DURUM NE?

Spinal Musküler Atrofi, kısa adıyla SMA, kalıtsal ve ilerleyici bir kas hastalığı. İstemli kasların erimesine yol açan SMA, sinir-kas (nöromüsküler) hastalıkları grubuna dahil.

SMA otozomal ve resesif bir hastalık. Bunun anlamı şu:

Anne ve babanın taşıyıcı olması durumunda doğan bebeklerin SMA hastası olma ihtimali 4’te 1. Yani anne ve baba hasta değilse bile 4 çocuktan biri hasta olabilir.

Taşıyıcılık oranı ise toplumda 50’de bir. Doğumlarda ortaya çıkma olasılığı ise dünya çapında yaklaşık olarak ortalama 10 binde birken Türkiye’de bu oran 7 binde bir civarında.

Motor sinir hücrelerinin bir mutasyon nedeniyle SMN (Survival of Motor Neuron) proteinini yeterli miktarda üretememesi sonucunda oluşan bu hastalık, uzun yıllar tüm dünyada bebek ölümlerine yol açan genetik geçişli hastalıklar arasında ilk sıradaydı.

En ağır seyreden türü de ‘Tip 1 SMA’. Baş kontrolü, kol-bacak hareketleri, dönme, yürüme gibi temel becerilerin kaybedildiği bu seviyede yutkunma ve emme gibi işlevler de yerine getirilemiyor ve ömür boyu cihaza bağlı şekilde ancak yaşam sürdürülebiliyor. Çoğu hasta uzun süre hayatta kalamıyor.

AİLELER NEDEN KAMPANYA YAPIYOR?

Tedavi için kullanılan üç tip ilaç var. Türkiye’de bu ilaçlardan sadece bir tanesi olan Spinraza SGK tarafından karşılanıyor.

Gen tedavisi sakıncalı dense de Türkiye’de kullanılan Spinraza dışında Zolgensma ve Risdiplam da Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylı ilaçlar. FDA Mayıs 2019’da, Avrupa İlaç Ajansı (EMA) da Mayıs 2020’de bu ilacı onayladı.

Aileler ZOLGENSMA’YA ulaşmak istiyor çünkü bu ilaç ömür boyu kullanılmak zorunda olan Spinraza’nın aksine tek seferlik. Aileler de işte bu sebeple kampanya yapıyor.

Türkiye’de bulunmayan ve uygulanabilmesi için çocuğun 2 yaşından küçük veya 21 kilodan az olması gereken Zolgensma’ya ulaşmak için aileler gerçek anlamda zamanla yarışıyor.

2020 yılında tedavi için para toplamaya uğraşan 23 kampanya vardı. Ülkedeki SMA Tip 1 hasta sayısının toplamda 100’e yakın olduğu tahmin ediliyor.

Onaylı kullanımının henüz bir yıllık geçmişi bulunan yeni bir ilaç, genetik bir hastalık olan Spinal Musküler Atrofi (SMA)’nın en ağır seyreden formu Tip 1’de çok umut verici sonuçlar sağlıyor. Yaşam beklentisini yükseltirken hastanın solunum cihazına bağımlılığını azaltıyor, hareket kabiliyetini artırıyor. Yeterince erken uygulanabildiğinde bebeklerin tamamen normal bir hayat sürme şansını yakalaması bile mümkün oluyor.

NEDEN BU KADAR PAHALI?

Araştırma-geliştirme, lisans, yatırım ve pazarlama maliyetlerinin yanı sıra hasta sayısının hem çok az hem de ilaca mecbur olması. Hem de bunlara ek olarak ilacın tek seferlik olması fiyatın pahalı olmasına neden olarak gösteriliyor.

Ne var ki, damardan enjekte edilerek 1 saat içerisinde kolayca uygulanan Zolgensma’nın geçmişi bundan biraz daha karmaşık.

NASIL DÜNYANIN EN PAHALI İLACI OLDU?

Aslında bu ilaç ABD ve Fransa’da bulunan, kar amacı gütmeyen ve bağışla finanse edilen laboratuvarlarda üretildi. Novartis firmasının eline geçerek dünyanın en pahalı ilacı haline gelmesinin hikayesi şöyle;

2009 yılında New York’ta SMA tip 1 hastalığı ile doğan Sophia Gaynor isimli kız bebeğin ailesi kızlarını kurtarabilecek araştırmaların Ohio’daki Nationswide Çocuk Hastanesi’nde (NCH) SMA uzmanı hekim Brian Kasper tarafından yürütüldüğünü öğrendi.

Kasper’in çocuk hastanesindeki araştırmasını finanse etmek isteyen aile ‘Gaynors’ adıyla bir vakıf kurdu ve iki yıl içinde 2,3 milyon dolar para toplandı. Bu fona devlet araştırma kurumlarından ek bağışlar ve kamu fonları da eklendi.

Yeni ilaca yönelik laboratuvar ve hayvan çalışmaları o kadar umut vericiydi ki, ABD Gıda ve İlaç İdaresi, Eylül 2013’te dokuz aylık bebeklerle ilgili ilk çalışmayı onayladı. O dönemde çocuk hastanesi de Gaynors Vakfı’nın bu araştırmanın ana finansörü olduğunu duyurdu.

Ancak bundan sadece bir ay sonra hastane, gelecekte adı “Zolgensma” olacak olan bu ilacın haklarını finansal yatırımcılar tarafından kurulan AveXis adlı bir şirkete devretti. Buna karşılık, çocuk hastanesi de 2017’de 36 milyon dolara AveXis’in sattığı hisseleri aldı. Kasper’ı da ‘danışman’ olarak işe alan şirket 21 çocukla yapılan bir başka çalışmayı da finanse etmeye devam etti.

AveXis, başka lisans anlaşmalarıyla da Zolgensma’nın geliştirilmesi ve pazarlanması için ihtiyaç duyduğu patentlere erişim sağladı. Bunun için önce ABD’deki iki ticari araştırma laboratuvarı ile sözleşmeler yapıldı. Daha sonra da yine bağışlarla finanse edilen Fransa’daki Genethon laboratuvardan başka bir önemli araştırma bileşeni için patent lisansı alındı.

AveXis Genethon”ın araştırma sonuçları için dört milyon dolar ödedi. Bunun yanı sıra pazar onayı veya belirli satış hedefleri gibi bazı dönüm noktalarına ulaşıldığında ek ödemeler yapıldı.

Toplamda ilacı geliştirmek için AveXis’in ne kadar harcadığı bilinmiyor ancak yıllık raporlarına göre, AveXis’in alışından Novartis’e satışına kadar toplam 580 milyon dolarlık kurumsal harcama yaptığı görülüyor.

Bu giderleri finanse etmek için AveXis yatırımcılar, gemiye daha fazla finansal yatırımcı getirdi. Sonunda, Blackrock ve Vanguard Group gibi tanınmış şirketler de dahil olmak üzere bir düzineden fazla şirket bu ilaç yatırımcı oldu.

Nisan 2018’de bu finansal yatırımcılar, Zolgensma da dahil olmak üzere tüm AveXis’i 8,7 milyar dolara İsviçreli ilaç devi Novartis’e sattı.

Kurucu yatırımcılar, AveXis’e yatırdıkları sermayeyi beş yıl içinde fazlasıyla katlamış oldular. ABD Menkul Kıymetler ve Borsa Komisyonu tarafından hazırlanan bir rapora göre, araştırması bir zamanlar ilgili çocukların ebeveynleri tarafından finanse edilen doktor Kasper de bu satıştan yaklaşık 400 milyon dolar pay aldı.

Gaynors Vakfı’nın ise AveXis’in devralınmasından sonra bir rolü kalmadı.

Novartis bugüne kadar AveXis için araştırma harcaması miktarı veya satın alma fiyatı ile ilgili soruları henüz yanıtlamış değil.

SOPHİA’YA NE OLDU?

Sophia Gaynor bugün hala hayatta ve 11 yaşında. Ancak yatalak vaziyette yaşıyor.

Ailesi, Zolgensma geç kaldığı için kızları için bir şey yapamadı ancak başlattıkları vakıf diğer SMA çocuklarına bir umut ışığı oldu.

SPİNRAZA TÜRKİYE’DE HER İHTİYAÇ SAHİBİNE ULAŞABİLİYOR MU?

Spinraza bu alanda ilk geliştirilen ilaç. Patenti, Biogen firmasına ait ve FDA onayını 2016’da aldı.

Türkiye’de Spinraza’ya da ulaşım yeterli şekilde olmadığı özellikle son aylarda SGK’daki bütçe sıkıntısı nedeniyle hastalara ilaç temin edilemediği ileri sürülüyor.

İsmail Çağan’ın annesi Pelin Demir de BBC’ye verdiği röportajda, “İlacı her aldığında mutlaka fiziksel olarak bir gelişim göstermesini bekliyorlar. Azıcık bile bir gelişim gösteremezse ilaç kesiliyor” diyerek ilacın temininin bazı koşullara bağlandığını belirtiyor.

Kriterleri sağlayamayan çocuklar tedaviden mahrum kalabiliyor. Aileler ise var olan tüm ilaçların devlet tarafından koşulsuzca karşılanmasını istiyor.

ABD ve Avrupa Birliği’nde kullanılan Zolgensma’nın gen tedavisi olması bakımından henüz işe yararlığının kanıtlanmadığı ileri sürülerek bunun yerine oral yolla alınabilen Risdiplam ilacının Türkiye’ye getirileceği işaret edilmişti.

Sağlık Bakan Fahrettin Koca, Ağustos ayında Risdiplam’ı kast ederek “Son dönemde ruhsatlandırılan, oral yoldan alınan bir benzer ilacın geliştiğini ve onay aldığını, bununla ilgili hem Maliye, hem SGK hem de bizim devrede olduğumuzu söylemek istiyorum. Biz de bu ilaca ulaşmaktayız” demişti.

Risdiplam FDA onayını yeni aldı ancak henüz Türkiye’ye getirilmedi.

İLAÇLARIN HANGİSİ DAHA ETKİLİ?

Bakan Fahrettin Koca, Zolgensma için yaptığı bir açıklamada “Tedavi üstünlüğüne dair kanıt bulunmamaktadır” dese de Amerikan Nöroloji Akademisi’ne göre ilaçların etkililik karşılaştırması şöyle:

Zolgensma: %95

Risdiplam: %88

Spinraza: %61

Ayrıca Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) da 22 Aralık’ta yurt dışı ilaç listesine Zolgensma’yı en üst sıradan eklemiş durumda.

DİĞER ÜLKELER NE YAPIYOR?

Fransa ilaç fiyatları için üst limit belirlemeyi tartışıyor.

Brezilya Novartis’in yüksek fiyatına itiraz etti ve Zolgensma için en fazla 550 bin dolar verileceği kararı aldı. Novartis ise bu karara itiraz ederek Brezilya’yı mahkemeye götürdü. Dava hala devam ediyor.

Dünyanın en büyük ilk beş ekonomisi içinde olan Japonya ise Zolgensma’yı genel sağlık sigortası kapsamında ihtiyaç duyan tüm vatandaşlarına ücretsiz sağlıyor.

Anlaşmalı ülkelerde, sağlık güvencesine bağlı olarak fiyatın 600 bin dolara kadar indiği söyleniyor ama tutarın en alt sınırı için dahi bireysel erişim oldukça zor.

Novartis yüksek fiyat nedeniyle 100 doz ilacın ücretsiz verileceği MAP (Managed Access Program) isimli bir program uyguluyor.

Ocak 2020’de başlayan bu programa başvurabilmek içinse ilacın hastanın bulunduğu ülkede onay almamış olması ama uygulanması için gerekli izinlerin sağlık yetkililerince verilmiş olması gerekiyor. Bu koşulların yarattığı çelişki ise dikkat çekici.

GEN TERAPİSİ ÜZERİNDEKİ TARTIŞMALAR

Gen terapisinin ilk uygulamalarından biri olan Zolgensma diğer tüm gen tedavilerinde olduğu gibi kuşku ile yaklaşılan ve uzun vadeli sonuçları, yan etkileri üzerinde tartışmalar devam eden bir ilaç.

Türkiye’de Zolgensma kullanımı konusunda henüz bir protokol yok. Avexis/Novartis yetkilileri Haziran 2020’de SMA Benimle Yürü Derneği temsilcileriyle bir görüşme gerçekleştirdi.

Bu görüşmede şirket Türkiye’nin kendileri için öncelikli ülke olduğunu ve TİTCK ile sürekli görüşme halinde olduklarını kaydetti.

İLGİLİ HABER

soL / Euronews – Sertaç Aktan

Teşekkür ederiz.

Click to comment

Leave a Reply

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

To Top